La cobertura de un seguro médico como lo conocen en el medio y su nombre técnico es Seguro de Asistencia Medica, normalmente todos los seguros de manejan de las misma forma, brindan una cobertura para los gastos medicos tanto de la parte Hospitalaria como de los gastos ambulatorios.
FUNDAMENTOS-ASISTENCIA-MEDICA
- COBERTURA: beneficios contratados por el Asegurado en la Póliza de Asistencia Médica.
- GASTOS AMBULATORIOS: gastos ocasionados por atenciones Médicas que no requieren hospitalización, proporcionadas por un medico a consecuencia de un accidente o enfermedad determinada mediante diagnóstico médico.
- GASTOS HOSPITALARIOS: gastos ocasionados por atenciones Médicas que necesaria y médicamente requieren internación en una clínica u hospital por mas de veinticuatro (24) horas, ordenados y aprobados por un médico.
- PREEXISTENCIA: Se considerará preexistente cualquier enfermedad, patología o condición de salud, que haya sido conocida por la o el usuario, beneficiario, afiliado, dependiente o asegurado y diagnosticada médicamente con exámenes clínicos y haber mantenido un tratamiento con anterioridad a la suscripción del contrato o a la incorporación de la o el beneficiario.
Todas los contratos de seguros están divididos en 2 partes, las cláusulas Generales que son aprobadas por la Super de Compañías y las condiciones particulares que son las características de la cobertura de cada aseguradora. Legalmente ninguna aseguradora o compañia de asistencia medica puede cambiar las condiciones de las condiciones generales, amenos que sea a beneficio del afiliado.
Ejemplo. Según la ley de Seguros las condiciones preexistentes tiene cobertura después de 24 meses por un monto de 20 salarios básicos unificados. Hay compañías de asistencia médica (seguro médico) que la cobren a los 24 meses y otra que cubre a los 6 meses. Esto esta aprobado desde octubre del 2016.
Todas las Aseguradoras cubren las patologías de cualquier tipo déspues que la persona tenga un seguro medico vigente, cubre todos los gastos medicos según sus condiciones vigentes.
Autor: Ing. Leonel Cedeño Sánchez Central de Seguros Ecuador
Información relevante sobre la ley de seguros aprobadas en el 2016.
El Parlamento resume la Ley de Medicina Prepagada en 3 partes: regulaciones por parte del Estado a las actividades empresariales con la finalidad de impedir arbitrariedades y abusos; cautelar los derechos de la ciudadanía para evitar exclusiones por edad, estado gestacional, siniestralidad y enfermedades preexistentes; y finalmente la sostenibilidad financiera y económica de las compañías.
Preexistencias
En base a la normas rectoras, aprobadas el 17 de octubre de 2016, en la nueva Ley Orgánica de Medicina Prepagada y Asistencia Médica, se establecen artículos nuevos que representan 46 cambios significativos para el sector asegurador. Si bien esta es una medida que busca beneficiar a miles de ciudadanos y mejorar el sector asegurador como tal, algunos de estos cambios pueden generar un impacto negativo en el sector asegurador privado ecuatoriano, ya que implican un funcionamiento mucho más riesgoso y económicamente volátil para las compañías. Este es el caso de la obligación que tendrán las empresas de asegurar enfermedades preexistentes, lo que representará un problema para el sector asegurador de vida. En los artículos 15, 27, 33, 34 y 41 de la nueva ley se menciona el funcionamiento de las enfermedades preexistentes y el manejo que deberán dar las aseguradoras en cuanto a este tema. Entre los datos más importantes se plantea que las empresas dentro del ramo de asistencia médica y salud prepagada estarán obligadas a brindar cobertura a personas con enfermedades preexistentes dentro de los ajustes previstos en la reforma, lo que se traduce en una cobertura de 20 salarios básicos unificados anuales, funcionando a partir del final del segundo año de la contratación del seguro.
Debido a esta nueva regulación las enfermedades preexistentes ya no formarán parte del campo de exclusiones en la póliza, y de la misma manera no se podrá negar la emisión de un contrato o su renovación.
Igualmente, en los contratos con cobertura a enfermedades preexistentes el usuario o asegurado podrá disfrutar de las prestaciones del contrato que no tengan relación a la preexistencia. Las enfermedades preexistentes por definición son aquellas enfermedades, patologías o discapacidades existentes en el usuario, beneficiario, afiliado o asegurado antes del momento de la contratación de un seguro de salud, incluso algunas aseguradoras consideran como preexistencia a las enfermedades que hayan sido desarrolladas en el periodo de carencia. Si bien sabemos el riego es lo que se cede a las compañías de seguros ante la posibilidad de que algo dañoso suceda, asegurar algo cierto atenta contra uno de los principios básicos del seguro, la buena fe.
Autores: Carla del Pozo y Luis Calderón, estudiantes Universidad San Francisco de Quito.